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介護職員等の喀痰吸引等の実施に伴う認定特定行為業務従事者認定証の発行について

1..都道府県知事又は登録研修機関が実施する研修の修了者（平成24年4月以降の研修）交付申請書類

• 以下の1から6を御提出ください。

1. 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（様式1または様式2のどちらか該当する方を提出してください。）
   不特定多数の者対象（省令別表第一号、第二号）研修修了者の場合
   →認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（省令別表第一号、第二号研修修了者対象）（様式1）（ワード：48.5KB）
      認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（省令別表第一号、第二号研修修了者対象）（様式1）（PDF：121.3KB）
   特定の者対象（省令別表第三号）研修修了者の場合
   →認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（省令別表第三号研修修了者対象）（様式2）（ワード：43.5KB）
      認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（省令別表第三号研修修了者対象）（様式2）（PDF：115.1KB）
   ※特定の対象者が複数いる場合には、様式2のみ対象者ごとに作成する必要があります。
   ※認定を受けようとする特定行為には、「人工呼吸器装着者」や「滴下のみ」などの記載漏れが多くみられます。
      申請する際には、修了証をお確かめの上、記載をお願いします。
   ※記載の仕方については、様式1の記載例（PDF：139.5KB）、様式2の記載例（PDF：145.6KB）を御確認ください。
2. 住民票の写し
   ※市役所等で交付された原本（コピー不可）で、発行から6か月以内でマイナンバーの記載のないもの
3. 社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書
   社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙1-1）（ワード：43KB）
   社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙1-1）（PDF：113.5KB）
4. 喀痰吸引等に関する実地研修修了証明書の写し
   ※修了証は認定証の申請後も保管してください。
5. 認定証交付申請に係る提出書類チェックリスト
   チェックリスト（エクセル：27.5KB）
   チェックリスト（PDF：60.5KB）
6. 返信用封筒（定型外角2封筒に認定証送付分相当の切手貼付、返信先を記入してください。）

2.認定証に係るその他の手続書類

1.申請者の氏名又は住所が変更された場合（認定証の変更の届出）

以下の1から4を御提出ください。

1. 認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（様式6）（ワード：19.6KB）
   認定特定行為業務従事者認定書変更届出書（様式6）（PDF：93KB）
2. 変更内容が確認できるもの（住民票や戸籍謄本）
3. （氏名を変更した場合）すでに交付されている認定特定行為業務従事者認定証の原本
   （住所を変更した場合）すでに交付されている認定特定行為業務従事者認定証の写し
4. （氏名を変更する場合のみ）返信用封筒（定型外角2封筒に認定証送付分相当の切手貼付、返信先を記入してください）

2.認定証を汚損又は紛失した場合（認定証の再交付の届出）

以下の1から3を御提出ください。

1. 認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（様式7）（ワード：18.1KB）
   認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（様式7）（PDF：54.5KB）
   ※特定の者対象（第三号研修）の認定特定行為業務従事者認定証の場合は、対象の方の氏名を余白に記載してください。
2. 申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書（運転免許証等）の写し
3. 返信用封筒（定型外角2封筒に認定証送付分相当の切手貼付、返信先を記入してください）

3.・すでに認定証が交付されていたが、のちに第一号、第二号研修を修了し、新しい認定証が交付された場合
   ・特定の者対象（第三号研修）の認定証を交付されたが、対象の方のサービスに従事しなくなった場合
   （認定辞退の届出）

以下の1から2を御提出ください。

1. 認定特定行為業務従事者認定辞退届出書（様式11）（ワード：19.5KB）
   認定特定行為業務従事者認定辞退届出書（様式11）（PDF：87.9KB）
2. すでに交付されている特定行為業務従事者認定証の原本

4.認定特定行為業務従事者が死亡し、法附則第11条第3項の各号に該当するに至った場合（死亡等の届出）

以下の1から3を御提出ください。

1. 認定特定行為業務従事者死亡等届出書（様式12）（ワード：20.7KB）
   認定特定行為業務従事者死亡等届出書（様式12）（PDF：126.2KB）
2. すでに交付されている特定行為業務従事者認定証の原本
3. 届出内容に該当する書類（死亡日が確認できる書類、医師の診断書、確定判決書など）

5.介護福祉士登録証付記のため、認定特定行為業務従事者認定証の原本証明が必要な場合（原本証明発行の申請）

以下の1から3を御提出ください。

1. 原本証明申請書（参考様式）（ワード：16.4KB）
   原本証明申請書（参考様式）（PDF：179.7KB）
2. 認定特定行為業務従事者認定証の写し2部
3. 返信用封筒（長3封筒に110円切手貼付、返信先を記入してください）

3.経過措置者の交付申請書類（平成23年度以前に研修受講開始された方）

以下の1から9を御提出ください。

1. 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（様式13）（ワード：48KB）
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（様式13）（PDF：141.6KB）
2. 添付書類本人誓約書
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類本人誓約書（別紙13-1）（ワード：62.5KB）
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類本人誓約書（別紙13-1）（PDF：147.7KB）
3. 添付書類第三者証明書
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類第三者証明書（別紙13-2）（ワード：50KB）
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類第三者証明書（別紙13-2）（PDF：123KB）
4. 添付書類実施状況確認書
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類実施状況確認書（別紙13-3）（ワード：41.5KB）
   認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書実施状況確認書（別紙13-3）（PDF：83.8KB）
5. 社会福祉士法及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書
   社会福祉士法及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙1-1）（ワード：43KB）
   社会福祉士法及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（別紙1-1）（PDF：113.5KB）
6. 住民票の写し（市役所等で交付を受けた写しの原本）
   ※発行から6か月以内でマイナンバーを記載していないもの）
7. 喀痰吸引等に関する研修修了証明書（該当するものがある場合）及び修了した研修内容、研修時間を示す資料
   ※ない場合は、下記留意事項（2）を参照の上、書類を作成してください。
   喀痰吸引等に関する研修修了証明書及び修了した研修内容、研修時間を示す資料がない場合の参考様式（ワード：17.2KB）
   喀痰吸引等に関する研修修了証明書及び修了した研修内容、研修時間を示す資料がない場合の参考様式（PDF：54.9KB）
8. 経過措置による認定証交付申請に係る提出書類チェックリスト
   チェックリスト（エクセル：13.3KB）
   チェックリスト（PDF：74.9KB）
9. 返信用封筒（定型外角2封筒に認定証送付分相当の切手貼付、返信先を記入してください）

※記載例：下記アまたはウに基づく申請（PDF：354.6KB）の場合

            ：下記エに基づく申請（PDF：350KB）の場合

経過措置の対象となる通知

以下に該当する医療行為を実施する介護職員等については、経過措置として、県から認定証の発行を受けることにより、引き続き同じ医療行為の実施が可能です。

• ア「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（平成15年7月17日医政発第0717001号厚生労働省医政局長通知）に基づき、平成24年4月1日においてたんの吸引の業務に従事する者又は同日においてたんの吸引を適切に行う知識及び技能を修得中であり、同日後に修得を終えた者による喀痰吸引
• イ「盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の取扱いについて」（平成16年10月20日医政発第1020008号厚生労働省医政局長通知）に基づき、平成24年4月1日において現にたんの吸引等の業務に従事する者又は同日においてたんの吸引等を適切に行う知識及び技能を修得中であり、同日後に修得を終えた者による喀痰吸引及び経管栄養（気管カニューレ内部の喀痰吸引を除く。）
• ウ「在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて」（平成17年3月24日医政発第0324006号厚生労働省医政局長通知）に基づき、平成24年4月1日においてたんの吸引の業務に従事する者又は同日においてたんの吸引を適切に行う知識及び技能を修得中であり、同日後に修得を終えた者による喀痰吸引
• エ「特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いについて」（平成22年4月1日医政発第0401第17号厚生労働省医政局長通知）に基づき、必要な研修を修了し平成24年4月1日においてたんの吸引等の業務に従事する者又は同日においてたんの吸引等を適切に行うために必要な知識及び技能に関する研修を受講中であり、同日後に修了した者による喀痰吸引及び胃ろうによる経管栄養（チューブ接続及び注入開始を除く。）
• オ平成22年度に厚生労働省から委託を受けて実施された「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（不特定多数の者対象）」の研修（平成22年度老人保健健康増進等事業「介護職員によるたんの吸引等の試行事業の研修のあり方に関する調査研究事業」）について、基本研修及び実地研修を修了した行為
• カ「「平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業」の実施について」（平成23年10月6日老発第1006第1号厚生労働省老健局長通知）に基づく研修について、基本研修及び実地研修を修了した行為
• キ平成22年度に厚生労働省から委託を受けて実施された「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（特定の者対象）」の研修（平成22年度老人保健健康増進等事業「介護職員によるたんの吸引等の試行事業の研修のあり方に関する調査研究事業」）について、基本研修及び実地研修を修了した行為
• ク「平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（特定の者対象）の実施について」（平成23年11月11日障発1111第2号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）に基づく研修について、基本研修及び実地研修を修了した行為

留意事項

1. 「認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書の添付書類第三者証明書」（別紙13-2）の証明者は、厚生労働省の質疑応答に基づき「その者が勤める事業所長や主治の医師等」であること。
2. 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書の添付書類
   • A上記のア及びウの通知に該当して申請する場合、「3喀痰吸引等に関する研修修了証明書(該当するものがある場合)及び、修了した研修内容、研修時間を示す資料」については以下のとおりとする。
     「喀痰吸引等に関する研修修了証明証(該当するものがある場合)及び、修了した研修内容、研修時間を示す資料」としては、「喀痰吸引等に関する教育修了証明証(該当するものがある場合)及び、修了した教育内容、教育時間を示す資料」とし、既存の教育修了証明書や修了した教育内容、教育時間を示す内容がない場合は、いつ、誰から、どのような教育を受けたのか、その内容や時間数が分かる資料を事業所において作成し、申請者が勤める事業所の長の証明を付した上で添付するものとする。
   • B上記のエの通知に該当して申請する場合、「3喀痰吸引等に関する研修修了証明書(該当するものがある場合)及び、修了した研修内容、研修時間を示す資料」については、施設長の修了証明書及び、いつ、誰から、どのような研修を受けたのか、その内容や時間数が分かる資料を添付するものとする。
3. 経過措置により認定特定行為業務従事者認定証を発行された方が可能な行為については、「実質的違法性阻却」（PDF：441.2KB）（厚生労働省HPより）を御確認ください。

4.提出先