貸付決定後の各種届出等

千葉県医師修学資金貸付決定後は、各事由の発生により各種届出等を提出いただく必要がありますので、提出が必要な時期・内容についてよく御確認の上、御提出ください。

※借受人の押印が不要の様式については、メールでの提出も可能となります。ただし、印鑑登録された印影での押印が必要な様式や医療機関、大学の押印が必要な様式については、引き続き郵送で提出いただくことになりますので御留意ください。

貸付決定から返還免除までの共通の手続き
在学中から卒業するまでに必要な手続き
医師免許取得後、返還免除を受けるまでの共通の手続き
臨床研修中
特定病院での勤務開始後
よく使う様式の記載例

1貸付決定から返還免除まで共通の手続き

提出時期	様式の名称	留意事項	メール提出
毎年度3月	キャリア形成プラン一式（エクセル：78.5KB）キャリア形成プラン『卒前シート』（PDF：234.6KB）キャリア形成プラン『卒後シート』（PDF：372.2KB）	医師修学資金制度利用者と県がファイルをやり取りし、義務履行の見通しや履行状況を双方で確認するために使用します・『卒前シート』は医学部在学中の卒前支援プロジェクトの参加状況を記入　・『卒後シート』は卒後の所属や、専門研修プログラムの選択状況、キャリア形成プログラムの履行状況（勤務実績や勤務予定等）を記入	可
毎年度4月30日まで	現況報告書（PDF：33.2KB）現況報告書（ワード：14.3KB）	記載内容に変更がなくても、毎年度、提出すること	可
住所や氏名を変更したとき	氏名（住所）変更届（PDF：23.2KB）氏名（住所）変更届（ワード：14.1KB）		可
メールアドレスを変更したとき	様式なし	届出様式等はないが、必ず連絡すること	可
連帯保証人を変更したとき	連帯保証人変更届（PDF：40KB）連帯保証人変更届（ワード：13.8KB）	変更後の連帯保証人の印鑑証明書の提出が必要	不可
連帯保証人の住所や氏名が変更したとき	連帯保証人変更届（住所等変更）（PDF：90.1KB）連帯保証人変更届（住所等変更）（ワード：16.2KB）	添付書類は不要だが、必ず提出	可
死亡したとき	借受人死亡届（PDF：34KB）借受人死亡届（ワード：13.7KB）		可
利子の減免希望	延滞利子減免申請書（PDF：35.4KB）延滞利子減免申請書（ワード：13.5KB）	返還すべき日までに返還しなかったことについてやむを得ない理由があるときに提出	可

在学中から卒業するまでに必要な手続き

提出時期	様式の名称在学中から卒業するまでに必要な手続き	留意事項	メール提出
貸付期間が満了したとき	修学資金借用証書（PDF：81.3KB）修学資金借用証書（ワード：13.8KB）修学資金返還猶予申請書（PDF：53.1KB）修学資金返還猶予申請書（ワード：14.8KB）	卒業時期にかかわらず、貸付期間満了時に手続きが必要	不可
留年したとき	様式なし	届出様式等はないが、必ず連絡すること（正規の年限を超えた時点で貸付は終了）	可
休学した（停学の処分を受けた）とき	大学休学（停学）届（PDF：28.7KB）大学休学（停学）届（ワード：14.5KB）	休学・停学中は修学資金の振り込みは中断される	不可
復学（停学期間が満了）したとき	大学復学（停学期間満了）届（PDF：28.3KB）大学復学（停学期間満了）届（ワード：14.4KB）	提出すると、修学資金の振り込みが再開される	不可
退学するとき	大学退学届（PDF：34KB）大学退学届（ワード：14.2KB）修学資金貸付辞退届（PDF：37.6KB）修学資金貸付辞退届（ワード：14KB）	【ふるさとコース以外の方は、必ず大学の担当部署に相談してから、県に連絡してください】届出の際に、返還の見込みについて県が確認する	不可
貸付けを辞退するとき	修学資金貸付辞退届（PDF：37.6KB）修学資金貸付辞退届（ワード：14KB） ※返還猶予を希望する場合は「修学資金返還猶予申請書」も提出（猶予要件を満たす場合のみ）	【ふるさとコース以外の方は、必ず大学の担当部署に相談してから、県に連絡してください】医師キャリアコーディネータ等と面談を行い、辞退の理由や返還の見込みについて確認する	可

医師免許取得後、返還免除を受けるまで共通の手続き

提出時期	様式の名称	留意事項	メール提出
猶予期間の加算を受けたいとき	修学資金返還猶予申請書（PDF：53.1KB）修学資金返還猶予申請書（ワード：14.8KB）	理由を問わず、加算の必要がない（4年を超える見込みがないなど）と申請者が判断する場合は、提出不要	状況による

提出時期

様式の名称

留意事項

メール提出

猶予期間の加算を受けたいとき

修学資金返還猶予申請書（PDF：53.1KB）

修学資金返還猶予申請書（ワード：14.8KB）

理由を問わず、加算の必要がない（4年を超える見込みがないなど）と申請者が判断する場合は、提出不要

状況による

臨床研修中

提出時期	様式の名称	留意事項	メール提出
開始した時修了したとき	臨床研修開始等届（PDF：34.1KB）臨床研修開始等届（ワード：14.3KB）	開始、修了は同じ様式	不可
休止、中断したとき	臨床研修中断等届（PDF：46.2KB）臨床研修中断等届（ワード：14.5KB）	猶予期間の追加を希望する場合は、修学資金返還猶予申請書も提出研修を再開するときは、「臨床研修開始等届」を提出	不可

提出時期

様式の名称

留意事項

メール提出

開始した時

修了したとき

臨床研修開始等届（PDF：34.1KB）

臨床研修開始等届（ワード：14.3KB）

開始、修了は同じ様式

不可

休止、中断したとき

臨床研修中断等届（PDF：46.2KB）

臨床研修中断等届（ワード：14.5KB）

猶予期間の追加を希望する場合は、修学資金返還猶予申請書も提出

研修を再開するときは、「臨床研修開始等届」を提出

不可

特定病院での勤務開始後

提出時期	様式の名称	留意事項	メール提出
勤務先を変更する3か月前	医師業務従事開始届（PDF：34.5KB）医師業務従事開始届（ワード：13.9KB）	届出時点で勤務している医療機関名を記載して提出（離職しているときは、氏名のみ記載）	可
1月を超える期間、特定病院に勤務しないとき	臨床研修中断等届（PDF：46.2KB）臨床研修中断等届（ワード：14.5KB）	何らかの事情で、退職してすぐに就職しない場合、産休や育休、義務履行の要件に該当しない医療機関に勤務する場合	状況による
特定病院に勤務した翌年度の4月30日まで	医師業務従事期間証明書（PDF：82.2KB）医師業務従事期間証明書（ワード：14.7KB）	提出時は県がキャリア形成プランにその旨を記載（提出したのに記載がない場合は、県に連絡すること）	不可
免除要件を満たしたとき	修学資金返還免除申請書（PDF：61.5KB）修学資金返還免除申請書（ワード：15.4KB）	要件を満たした時点で勤務していた医療機関の証明が必要	不可

よく使う様式の記載例

よく使う様式の記載例（PDF：1,732KB）

集中支援コースの受給者

下記様式については、他コースの受給者と様式が異なりますので御留意ください。