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更新日：令和6(2024)年4月8日
ページ番号：2410
申請に必要な書類の様式等について
介護保険法に基づく事業所（施設）の指定・許可（更新）の申請には、以下の書類が必要になります。
- 指定(許可)申請書
- 指定・許可を受ける事業ごとの付表(別紙を必要とする事業があります。)
- 添付書類（下の表の記載方法一覧をご覧ください。）
※令和6年4月1日より各様式の変更を行っております。
指定(許可)申請書
※全事業の共通様式です。
指定（許可）更新申請書
※全事業の共通様式です。
付表、添付書類一覧、記載方法一覧
| 事業名 |
付表・添付書類 |
記載方法一覧 |
|---|---|---|
| 訪問介護 （共生型含む） |
||
| 訪問入浴介護 |
||
| 訪問看護 |
||
| 訪問リハビリテーション |
（PDF：184.9KB） | |
| 居宅療養管理指導 |
||
| 通所介護 （共生型含む） |
（PDF：212.8KB） | |
| 通所リハビリテーション |
（PDF：203.1KB） | |
| 短期入所生活介護 （介護予防短期入所生活介護） （単独型） |
||
| 短期入所生活介護 （介護予防短期入所生活介護） （特養併設型） |
（PDF：168.4KB） | |
| 短期入所生活介護 （介護予防短期入所生活介護） （特養以外併設型） |
（PDF：168.4KB） | |
| 短期入所療養介護 |
||
| 特定施設入所者生活介護 |
（PDF：180.9KB） | |
| 福祉用具貸与 |
（PDF：163.8KB） | |
| 特定福祉用具販売 |
（PDF：187.9KB） | |
| 介護老人福祉施設 |
（PDF：179.5KB） | |
| 介護老人保健施設 | （PDF：199.5KB） | |
| 介護医療院 |
標準様式及び参考資料
標準様式
（ファイルサイズが大きいため閲覧の際はご注意ください。）
- 標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護用）（エクセル：106.2KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護用）（PDF：1,087.6KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護用）（エクセル：84.2KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護用）（PDF：893.5KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護用）（エクセル：102.5KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護用）（PDF：1,092.4KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護用）（エクセル：305KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護用）（PDF：4,722.9KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション用）（エクセル：301.7KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション用）（PDF：4,921.3KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護用）（エクセル：196.9KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護用）（PDF：2,998.2KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具用）（エクセル：102.5KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具用）（PDF：1,072.8KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護用）（エクセル：319.7KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護用）（PDF：4,674.8KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設用）（エクセル：319.3KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設用）（PDF：4,670.4KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院用）（エクセル：325.7KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院用）（PDF：4,694.8KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）（エクセル：135.2KB）
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）（PDF：2,252.2KB）
- 標準様式2受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
標準様式2受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：13.7KB）
標準様式2受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（PDF：70.4KB）
- 標準様式3平面図
標準様式3平面図（エクセル：12.2KB）
標準様式3平面図（PDF：57.3KB）
- 標準様式4設備・備品等一覧表
標準様式4設備・備品等一覧表（エクセル：14.1KB）
標準様式4設備・備品等一覧表（PDF：63.3KB）
- 標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.5KB）
標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：52.5KB）
- 標準様式6誓約書
標準様式6誓約書（エクセル：28KB）
標準様式6誓約書（PDF：153.3KB）
- 標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10.9KB）
標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF：29KB）
加算等に関する届出
加算等に関する届出については下記のページをご覧ください。
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