アクシデントに対する調査の実施状況について(包括公表)(令和5年度公表)

がんセンター
R3年6月 発生
R5年7月 家族説明
 

※医療事故・調査支援
センター報告案件では
ありません

【ニボルマブ（免疫チェックポイン
ト阻害剤）療法中の1型糖尿病発
症事案】
両側異時性多発肺癌再発の治
療目的に、ニボルマブ療法を導
入。外来治療移行後、血糖、尿糖
測定は行われていなかった。ニ
ボルマブ療法15コース後、口渇
等を主訴に患者より電話相談が
あり、当院を臨時受診。1型糖尿
病の発症を疑い、連携病院の糖
尿病内科医師へ連絡し、連携病
院へ緊急入院。1型糖尿病と診
断され、インスリン療法を導入し、
退院となった事案。

1型糖尿病の発症は、ニボルマブ（免疫チェックポイント阻害剤）療法による免疫関連有害事象が原因だった。
医学的検証として、肺癌の診断、ニボルマブ療法の治療選択は標準的だった。ニボルマブ治療の導入時、1型糖尿病を含む免疫関連有害事象の説明が不足していたものの、免疫関連有害事象の説明と症状出現時、緊急連絡する必要性などについて事前に指導していたことは、適切であった。臨時受診した際1型糖尿病を疑い、速やかに糖尿病専門医へ相談、緊急入院を要請したことは、適切であった。
ニボルマブ療法中に血糖等の測定がなかったことは適切ではなかったが、仮に測定していても1型糖尿病の発症自体は避けられなかった。

再発防止策として、(1)IC 文書の適正化(2)免疫チェックポイント阻害剤による有害事象が早期に発見できるよう、検査項目のセット化や、多職種による確認体制の構築(3)免疫関連有害事象のマネジメント体制の整備が提言された。

※「医療安全調査報告書」（PDF：256.4KB）　
「医療安全調査報告書」には、事例概要、原因を明らかにするための調査結果、再発防止策などの内容が掲載されています。