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診断書・証明書類等について|精神保健福祉センター

各種証明書発行について

　診断書・証明書等は大切な個人情報ですので、申請、受け取りはご本人であることを確認した上で承っております。

　家族等の代理人が申請される場合には、ご本人からの委任状等が必要となります。この場合、ご本人と代理人の方の関係がわかるような書類をお持ちください。

　過去の受診の有無などは個人情報となりますので、お電話での問い合わせはお答えすることができません。ご本人による窓口申請が原則となっており、受け取りのみ郵送をご用意しております。ただし、ご事情がある場合はご相談ください。

受付場所・受付時間　

　場所；千葉県精神保健福祉センター受付窓口

　（住所：千葉市美浜区豊砂6番1　4階）

　※総合救急災害医療センターと入口が異なりますので、御注意ください。

時間：月曜日から金曜日　午前8時30分から午後5時15分まで（祝祭日、年末年始を除く）

申請時に用意するもの

• ご本人が申請する場合

　1.診断書等作成依頼申請書（PDF：296.2KB）

　2.身分証明書

　3.診断書等用紙（※様式が定められている場合）

　4.レターパックライト等（※受け取り方法が郵送希望の場合）

• 代理人が申請する場合

　1.診断書等作成依頼申請書（PDF：296.2KB）

　2.委任状（PDF：56.5KB）

　※申請当日に持参されなかった場合は、受け取り時に記入してお持ちください。

　なお、ご本人が委任状を記載できない場合は、代筆者による代筆も認めています。

　3.代理人の身分証明

   4.診断書等用紙（※様式が定められている場合）

　5.レターパックライト等（※受け取り方法が郵送希望の場合）

各種文書料金

• 文書料金は以下の一覧表をご参照ください。

【精神保健福祉センター文書料区分】

名称	根拠法令	区分	金額
文書料 （診断書料）	使用料及び手数料条例 第3条（別表第二）	普通診断書及び普通証明書	一通につき　1,760円 (消費増税時に増額）
文書料 （診断書料）	使用料及び手数料条例 第3条（別表第二）	特別診断書及び特別証明書 訴訟等関係診断書	一通につき　5,060円 (消費増税時に増額）
文書料 （診断書料）	使用料及び手数料条例 第3条（別表第二）	特別診断書及び特別証明書 訴訟等関係診断書以外の特別な診断書及び訴訟、 保険又は年金に係る診療費明細証明書その他これ に類する特別な証明書	一通につき　3,080円 (消費増税時に増額）

申請からお渡しまでの流れ

1.申請からお渡しまで

(1)申請：申請書類を持って、受付窓口にお越しください。

(2)文書作成の依頼：文書ができるまで、おおむね2週間程度お時間をいただきます。

(3)文書作成：文書ができましたら、お渡しする日程の御連絡をいたします。

(4)診断書・文書料振込書の受け渡し：お渡し時に再度、身分確認をしますので、ご本人確認できるものを持参ください。
郵送の場合は申請書に記載いただきました住所に文書・振込書等を送付します。

(5)お支払い：(4)でお渡しした振込書にて、裏面に記載してあります金融機関の窓口等で振込ください。

お問い合わせ

申請に係るお問い合わせ

電話番号：043-307-9362　

担当　：千葉県精神保健福祉センター総務課