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指定事項の変更に関するご案内

申請と届出のご案内

指定給水装置工事事業者の指定事項の変更の手続のご案内です。

指定事項の変更の届出をする場合には、この様式により行ってください。

届出事項の確認 事業所関係 住所表記 企業形態

様式のダウンロード

PDF	Word
指定事項変更届出書（PDF：42KB）	指定事項変更届出書（ワード：14KB）
誓約書（PDF：25.2KB）	誓約書（ワード：17.8KB）

 変更後に届出が必要な事項 記入例（PDF：50.7KB）

届出が必要となる事項

• 1）事業者の氏名・名称
• 2）事業者の住所・電話番号・FAX番号
• 3）代表者の氏名
• 4）【法人事業者】役員の氏名・役職・就任・解任
• 5）事業所の名称
• 6）事業所の住所・電話番号・FAX番号
• 7）事業所の追加・廃止
• 8）給水装置工事主任技術者の氏名・免状番号

記入方法

【様式】指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

• 1）提出年月日は正確に記入する
• 2）郵便番号を必ず記入する
• 3）住所を省略せずに記入する
• 4）事業者名称を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 5）代表者氏名を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 6）電話番号及びFAX番号を記入する
• 7）変更に係わる事項を記入する
• 8）名称・氏名が含まれる場合は変更前、変更後のそれぞれにフリガナを振る
• 9）変更年月日は変更が生じた日を記入する

添付書類

 別表（PDF：29.9KB） 各事項の届出時に必要な対照表になっています。

注意事項

• 1）住所を変更したときは、電話番号・FAX番号も明記してください。
  また、市内移転等でそれらに変更がないときはその旨を書き添えてください。
• 2）名称・住所・代表者氏名は変更後の内容で届出者等を記入してください。
• 3）名称・住所は事業者、事業所のどちらが変更になるのか明記してください。
• 4）変更年月日から30日以内に届け出てください。

 事業所の追加・廃止 記入例（PDF：46.3KB）

記入方法

【様式】指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

• 1）提出年月日は正確に記入する
• 2）郵便番号を必ず記入する
• 3）住所を省略せずに記入する
• 4）事業者名称を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 5）代表者氏名を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 6）電話番号及びFAX番号を記入する
• 7）変更に係わる事項に「事業所の追加」又は「事業所の廃止」を記入する
• 8）事業所名称にフリガナを振る
• 9）事業所の〒・住所・電話番号・FAX番号を記入する
  ※住所は省略せずに記入すること
• 10）変更年月日は変更が生じた日を記入する

添付書類

• 1）事業所を追加するときは給水装置工事主任技術者の選任届出書をあわせて提出してください。

注意事項

• 1）追加・廃止日から30日以内に届け出てください。

 住所表記の変更 記入例（PDF：48.1KB）

記入方法

【様式】指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

• 1）提出年月日は正確に記入する
• 2）郵便番号を必ず記入する
• 3）住所を省略せずに記入する
• 4）事業者名称を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 5）代表者氏名を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 6）電話番号及びFAX番号を記入する
• 7）変更に係わる事項に「住所表記」と記入する
• 8）変更年月日は変更が生じた日を記入する

添付書類

• 1）誓約書
• 2）登記簿謄本(原本)
  ※ 申請書の提出日から3ヶ月以内のもの
• 3）定款の写し 若しくは 寄付行為の写し

注意事項

• 1）届出者と欄内の氏名又は名称、住所、代表者氏名は繰り返しでも必ず記入してください。
• 2）変更日から30日以内に届け出てください。

 企業形態の変更 記入例（PDF：48.3KB）

記入方法

【様式】指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

• 1）提出年月日は正確に記入する
• 2）郵便番号を必ず記入する
• 3）住所を省略せずに記入する
• 4）事業者名称を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 5）代表者氏名を記入し、欄内ではフリガナを振る
• 6）電話番号及びFAX番号を記入する
• 7）変更に係わる事項に「事業者名称」と記入する
• 8）変更前、変更後のそれぞれにフリガナを振る
• 9）変更年月日は変更が生じた日を記入する

添付書類

• 1）機械器具調書
• 2）誓約書
• 3）登記簿謄本(原本)
  ※ 申請書の提出日から3ヶ月以内のもの
• 4）定款の写し 若しくは 寄付行為の写し

注意事項

• 1）個人事業者→法人事業者、有限会社→株式会社等の変更の案内です。
• 2）千葉県企業局独自の取扱になるので、他の事業体の取扱は当該事業体にお問い合わせください。