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補装具判定の様式例

様式例一覧

• 補1 判定依頼書（ワード：40.5KB）／補1 判定依頼書（PDF：53.7KB）

• 補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害（ワード：71.5KB）／補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害（PDF：128.2KB）

• 補2-3 面接記録票 補聴器（ワード：63.5KB）／補2-3 面接記録票 補聴器（PDF：101KB）

• 補2-4 面接記録票 重度障害者用意思伝達装置（ワード：79KB）／補2-4 面接記録票 重度障害者用意思伝達装置（PDF：147.1KB）

• 補3-2 補装具費支給意見書 補聴器（ワード：110.5KB）／補3-2 補装具費支給意見書 補聴器（PDF：273.4KB）

• 補3-4 補装具費支給意見書 重度障害者用意思伝達装置（ワード：43KB）／補3-4 補装具費支給意見書 重度障害者用意思伝達装置（PDF：84.8KB）

• 補4 医学判定記録 肢体不自由（ワード：162.1KB）／補4 医学判定記録 肢体不自由（PDF：184.6KB）

• 補5-1 処方箋 義手（ワード：46KB）／補5-1 処方箋 義手（PDF：64.5KB）

• 補5-2 処方箋 義足（ワード：51.5KB）／補5-2 処方箋 義足（PDF：65.1KB）

• 補5-3 処方箋 下肢装具・靴型装具（ワード：69KB）／補5-3 処方箋 下肢装具・靴型装具（PDF：80.4KB）

• 補5-4 処方箋 姿勢保持装置（ワード：80.5KB）／補5-4 処方箋 姿勢保持装置（PDF：72.6KB）

• 補5-5 処方箋 車椅子・電動車椅子（ワード：45.1KB）／補5-5 処方箋 車椅子・電動車椅子（PDF：103.7KB）

• 補6-1 調整内容記録票 補聴器（ワード：29.7KB）／補6-1 調整内容記録票 補聴器（PDF：68.2KB）

• 補6-2 適合状態確認票 補聴器（ワード：42.5KB）／補6-2 適合状態確認票 補聴器（PDF：76.9KB）

• 補6-3 適合状態確認票 肢体不自由（ワード：48.5KB）／補6-3 適合状態確認票 肢体不自由（PDF：73.1KB）

• 補6-4 適合状態確認票 重度障害者用意思伝達装置（ワード：55KB）／補6-4 適合状態確認票 重度障害者用意思伝達装置（PDF：92.2KB）

• 補7-1 電動車椅子調査票（ 1 ）（ワード：45.5KB）／補7-1 電動車椅子調査票（ 1 ）（PDF：56KB）

• 補7-2 電動車椅子調査票（ 2 ）（ワード：46KB）／補7-2 電動車椅子調査票（ 2 ）（PDF：57.8KB）

• 補8 補装具訪問判定補助調査票（ワード：39KB）／補8 補装具訪問判定補助調査票（PDF：44.7KB）

• 補9 特例補装具理由書（ワード：32KB）／補9 特例補装具理由書（PDF：38.9KB）

• 補10 取下書（ワード：33.5KB）／補10 取下書（PDF：52.2KB）

• 補11 修理申請チェック票 医療保険等用（ワード：47.5KB）／補11 修理申請チェック票 医療保険等用（PDF：84.4KB）

• 補12 補聴器差額自己負担要望書兼補聴器試聴結果（ワード：20.4KB）／補12 補聴器差額自己負担要望書兼補聴器試聴結果（PDF：104.3KB）

• 様式例第6号 補装具費支給意見書（ワード：31.5KB）／様式例第6号 補装具費支給意見書（PDF：45.9KB）

• 付録 補装具費支給意見書作成のリーフレット 補聴器（ワード：45.4KB）／付録 補装具費支給意見書作成のリーフレット 補聴器（PDF：164.2KB）

• 付録 書類判定依頼事前チェックリスト 補聴器（ワード：26.4KB）／付録 書類判定依頼事前チェックリスト 補聴器（PDF：71.7KB）

• 付録 人工内耳用音声信号処理装置修理について（ワード：207.9KB）／付録 人工内耳用音声信号処理装置修理について（PDF：209KB）

各補装具ごとの必要書類

義肢

• 補1 判定依頼書
• 補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し

装具

• 補1 判定依頼書
• 補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し

車椅子

• 補1 判定依頼書
• 補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し
• 補装具事業者の見積書の写し

書類判定の場合は上記に加えて以下の書類を追加してください。

• 補4 医学判定記録 肢体不自由
• 補5-5 処方箋 車椅子・電動車椅子

電動車椅子

• 補1 判定依頼書
• 補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し
• 補装具事業者の見積書の写し
• 補7-1 電動車椅子調査票（1）

書類判定の場合は上記に加えて以下の書類を追加してください。

• 補7-2 電動車椅子調査票（2）
• 補4 医学判定記録 肢体不自由
• 補5-5 処方箋 車椅子・電動車椅子

姿勢保持装置

• 補1 判定依頼書
• 補2-1 面接記録票 肢体不自由・内部障害
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し
• 補装具事業者の見積書の写し

書類判定の場合は上記に加えて以下の書類を追加してください。

• 補4 医学判定記録 肢体不自由
• 補5-4 処方箋 姿勢保持装置

補聴器

• 補1 判定依頼書
• 補2-3 面接記録票 補聴器
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し

書類判定の場合は上記に加えて以下の書類を追加してください。

• 補3-2 補装具費支給意見書 補聴器
• 補6-1 調整内容記録票 補聴器

重度障害者用意思伝達装置

• 補1 判定依頼書
• 補2-4 面接記録票 重度障害者用意思伝達装置
• 身体障害者手帳の診断書の写し
• 身体障害者手帳の写し
• 補3-4 補装具費支給意見書 重度意思伝達装置
• 補装具事業者の見積書の写し

原則、面接判定ですが、書類の内容によっては書類判定を実施します。

更生相談の手引-補装具-

• 更生相談の手引-補装具-表紙・目次（PDF：186.7KB）
• 更生相談の手引-補装具-概要（PDF：335.1KB）　
  【概要】には補装具費支給制度の概要と補装具判定事務手続について以下の項目について掲載されています。
  補装具とは、費用負担の比率、補装具費支給事務の流れ、補装具の判定とその種類、種目別判定区分、判定依頼時の必要書類、面接判定の流れ、訪問判定、補装具費支給意見書を作成する医師の要件、補装具の個数、耐用年数及び使用年数（耐用年数等）、差額自己負担、修理基準に規定されていない修理の取扱い、特例補装具、治療用と更生用について、他制度との関係・優先順位、その他
• 更生相談の手引-補装具-各論（PDF：2,429.8KB）　
  【各論】には各補装具の取扱いとして以下の項目について掲載されています。
  車椅子、電動車椅子、姿勢保持装置、義肢、装具、補聴器、重度障害者用意思伝達装置
• 更生相談の手引-補装具-様式例集（PDF：1,999.3KB）
• 更生相談の手引-補装具-付録（PDF：761.5KB）