小児慢性特定疾病医療費助成制度申請様式

申請者（保護者）※が記入してください。同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。（ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。）

住民票上の世帯、医療保険上の世帯の状況を確認するため、また、同一世帯内に受診者以外に難病（指定難病）又は小慢の受給者がいるか否かを確認するために必要となります。

医療意見書の研究等への利用について、下記の説明をお読みいただき、ご同意いただける場合は申請書の同意欄に記名をお願いいたします。

指定医が作成した医療意見書であることが必要です。
医療意見書は申請時から遡って3か月以内に作成されたものとなります。この医療意見書の様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードが可能です。
※医療意見書に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に医療意見書の様式が違います。主治医（指定医）に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードしてください。

申請にあたっては、個人番号（マイナンバー）の記載が必要となります。

詳しくは、小児慢性特定疾病医療費助成制度における個人番号の利用開始についてをご覧ください。

原則、世帯全員分（発行から3か月以内のもの）の住民票が必要となります。
※マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携を希望する場合は添付を省略することができます。

受診者及び保護者の氏名、保険証の記号・番号が記載されている書面の写しが必要です。
加入している保険等により提出書類が以下のとおり違います。
（1）受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分の保険証の写しが必要です。
（2）それ以外の保険（健康保険組合、協会けんぽ等）の場合は、受診者及び被保険者の分の写しが必要です。
（3）生活保護法による保護世帯の場合は、生活保護受給証明書が必要です。
（4）中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯の場合は、支給給付を受けている事実を証する書面が必要です。

※マイナ保険証のみをお持ちの場合は、下記のいずれかをご提出ください。

• 保険者から交付された「資格情報のお知らせ」又は「資格確認書」の写し
• マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの（窓口で申請する場合は画面の提示でも可）

申請日の属する当該年度の市町村民税（非）課税証明書（原本）の提出が必要です。
原則として、申請日の属する当該年度の市町村民税（非）課税証明書を提出して頂きますが、それが判明しない期間（4月から6月の間）は前年度の課税証明書の提出となります。

※原則として（非）課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。
ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から（非）課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は（非）課税証明書の提出をお願い致します。

（1）受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分（ただし、中学生以下の者の証明書の添付は不要です）の証明書が必要です。
（2）それ以外の保険（健康保険組合、協会けんぽ等）の場合は、被保険者の分の証明書が必要です。
（3）血友病の方は、加入保険が国保組合、又は国保・国保組合以外で非課税の場合に課税証明書の提出が必要となります。

※マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携を希望する場合は添付を省略することができます。
　ただし、以下に該当する方は引き続き「（非）課税証明書」の提出が必要です。

• 被用者保険に加入しており、市町村民税が非課税の方
• 国保組合に加入している方
• 市町村民税未申告の方
• その他個人番号の提出書類に不備等があった方

重症認定に該当する場合に提出が必要です。
申請者が記入してください。

「重症認定申請書」の提出をする際に添付してください。
「重症認定区分」によって、必要な書類が違うことに注意してください。（必要書類は、重症認定申請書をご確認ください。）

認定基準に該当する場合は、医療意見書のほか、別途証明書の提出が必要です。
医師に証明書を記入してもらってください。

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費（指定難病）受給者証の写しを提出してください。

申請者が記入してください。同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。（ただし、医療意見書は疾病ごとに必要となります。）

住民票上の世帯、医療保険上の世帯の状況を確認するため、また、同一世帯内に受診者以外に難病（指定難病）又は小慢の受給者がいるか否かを確認するために必要となります。

指定医が作成した医療意見書であることが必要です。
医療意見書は申請時から遡って3か月以内に作成されたものとなります。この医療意見書の様式は小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードが可能です。
※医療意見書に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に医療意見書の様式が違います。主治医（指定医）に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、小児慢性特定疾病センターのホームページからダウンロードしてください。

原則、世帯全員分（発行から3か月以内のもの）の住民票が必要となります。
※マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携を希望する場合は添付を省略することができます。

受診者及び保護者の氏名、保険証の記号・番号が記載されている書面の写しが必要です。
加入している保険等により提出書類が以下のとおり違います。
（1）受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分の保険証の写しが必要です。
（2）それ以外の保険（健康保険組合、協会けんぽ等）の場合は、受診者及び被保険者の分の写しが必要です。
（3）生活保護法による保護世帯の場合は、生活保護受給証明書が必要です。
（4）中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯の場合は、支給給付を受けている事実を証する書面が必要です。

※マイナ保険証のみをお持ちの場合は、下記のいずれかをご提出ください。

• 保険者から交付された「資格情報のお知らせ」又は「資格確認書」の写し
• マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの（窓口で申請する場合は画面の提示でも可）

原則として、申請日の属する当該年度の市町村民税（非）課税証明書を提出して頂きます。

※原則として（非）課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。
ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から（非）課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は（非）課税証明書の提出をお願い致します。

（1）受診者が加入している保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合は、加入している家族全員分（ただし、中学生以下の者の証明書の添付は不要です）の証明書が必要です。
（2）それ以外の保険（健康保険組合、協会けんぽ等）の場合は、被保険者の分の証明書が必要です。
（3）血友病患者の方は、加入保険が国保組合、又は国保・国保組合以外で非課税の場合に課税証明書の提出が必要となります。

※マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携を希望する場合は添付を省略することができます。
　ただし、以下に該当する方は引き続き「（非）課税証明書」の提出が必要です。

• 被用者保険に加入しており、市町村民税が非課税の方
• 国保組合に加入している方
• 市町村民税未申告の方
• その他個人番号の提出書類に不備等があった方

重症認定に該当する場合に提出が必要です。
申請者が記入してください

「重症認定申請書」の提出をする際に添付してください。
「重症認定区分」によって、必要な書類が違うことに注意してください。（必要書類は、重症認定申請書をご確認ください。）

• 「高額治療継続者」区分での申請で、上限額管理ノートを提出しない場合、「医療費申告書」の提出が必要になります。

医療費申告書（エクセル：17.1KB）、医療費申告書（PDF：132.3KB）

認定基準に該当する場合は、医療意見書のほか、別途証明書の提出が必要です。
医師に証明書を記入してもらってください。

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費（指定難病）受給者証の写しを提出してください。