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特定疾患治療研究事業公費負担にかかる委託契約について

特定疾患治療研究事業公費負担にかかる委託契約について

千葉県特定疾患治療研究事業では、病院、診療所、歯科診療所若しくは訪問看護ステーション等又は薬局において、受給者に対し公費による治療又は調剤を行う場合には、原則として事前に、県と委託契約を締結する必要があります。
これから新規で開業の予定がある場合や、初めて特定疾患治療研究事業による公費負担を受けている受給者から治療又は調剤の依頼があった場合は、次の注意事項をお読みいただき、下記より関係書類をダウンロードし、下記提出先まで送付してください。

注意事項

1. 提出していただく書類は、「契約書」2部と「千葉県特定疾患治療研究事業に係る委託契約について（申出書）」1部です。
2. 契約書につきましては、両面印刷のうえ2部作成し、2部ともに提出してください。
   ※両面印刷できない場合は、左側を2箇所ホチキス留めして、契約書の綴じ目に乙欄に押印したものと同じ印で必ず割印を押印してください。
3. 有効期間開始日は、契約の締結が必要となった日（受給者の初診日又は開業日等）を記入してください。
4. 乙欄について、契約者が法人の場合は、代表者名に肩書を付してください。又、代表者印を押印してください。
5. 廃業等により契約を維持できない場合は、解除届の提出が必要になります。
6. 医療機関名（薬局名）、所在地又は電話番号に変更があった場合は、変更届の提出が必要になります。

※事業形態の変更又は移転等により医療機関コード（調剤コード）に変更があった場合は、解除届を提出し、新しく契約を締結してください。

提出先

〒260-8667
千葉県千葉市中央区市場町1番1号
健康福祉部疾病対策課難病審査班

電話043-223-2575

書式のダウンロード

契約書

• 契約書:病院・診療所・歯科診療所・訪問看護ステーション等（ワード：36KB）
• 契約書:病院・診療所・歯科診療所・訪問看護ステーション等（PDF：103KB）
• 契約書:記載例（PDF：157.7KB）
• 契約書:薬局（ワード：36.5KB）
• 契約書:薬局（PDF：102.8KB）
• 契約書:記載例（PDF：156.8KB）

千葉県特定疾患治療研究事業に係る委託契約について（申出書）

• 申出書（ワード：38.5KB）
• 申出書（PDF：61.7KB）
• 申出書:記載例（PDF：76.4KB）

解除届

• 解除届:共通（ワード：38.5KB）
• 解除届:共通（PDF：57.8KB）
• 解除届:記載例（PDF：73.3KB）

変更届

• 変更届:共通（ワード：40KB）
• 変更届:共通（PDF：70KB）
• 変更届:記載例（PDF：85.5KB）

その他

千葉県特定疾患治療研究事業実施要綱（PDF：282.4KB）

なお、これまでの公費負担の請求内容を審査したところ、受給資格を喪失した患者からの請求や一部自己負担のある患者について自己負担額が請求されていないなど、過誤による請求が見受けられます。

つきましては、受給者票を定期的に窓口にて確認していただき、受給者番号、患者自己負担額、有効期間などについて疑義がある場合は、当課もしくは患者の住所地を管轄する保健所までお問い合わせいただきますようお願いします。