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指定難病医療費助成申請の手続

指定難病医療費助成申請の手続

平成30年4月から千葉市にお住まいの方は、申請先が千葉市長になります。申請等手続の際は、千葉市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

船橋市にお住まいの方は、平成30年6月から申請の際に必要な書類の一部（住民票、課税証明書）が省略可能となる場合があります。詳細については船橋市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

また、柏市にお住まいの方は、令和元年7月から申請の際に必要な書類の一部（住民票、課税証明書）が省略可能となる場合があります。詳細については柏市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

 

医療費助成の開始時期は、「重症度分類を満たしていることを診断した日」等（※1）となります。

ただし、遡り期間は原則として申請日から1か月となります。

診断日から1月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由（※2）があるときは最長3か月まで延長します。

支給認定開始日より前に発生した指定難病にかかる医療費は支給の対象にはなりませんので、ご注意ください。（難病法第7条第5項）

書類の用紙はダウンロードしてご使用になるか、住所地を管轄する健康福祉センター（保健所）で配付しておりますのでお問い合わせください。

※1 重症度分類を満たさない場合であっても、一定の要件を満たした方は医療費助成の対象となります（軽症高額対象者）。軽症高額対象者は、医療費助成の開始時期を、「その基準を満たした日の翌日」とします。

※2 診断書（臨床調査個人票）の受領に時間を要した、診断後すぐに入院することになった、大規模災害に被災した など

新規及び更新申請の方の申請書類

新規及び更新の申請に必要な書類は以下のとおりです。

1.支給認定申請書

• 支給認定申請書（エクセル：118.8KB）

• 支給認定申請書（PDF：632.2KB）
• 記載例
• 支給認定申請書記載例（PDF：662KB）

同一者で複数の疾病について同時に申請される場合は、申請書は1枚で構いません。（ただし、臨床調査個人票は疾病ごとに必要となります。）

•  「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」（PDF：485.3KB）を御確認いただき、同意される方は申請書表面下部の同意欄に記名してください。

なお、千葉市にお住まいの方は、申請手続が異なりますので、千葉市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

2.臨床調査個人票

指定医が作成した臨床調査個人票であることが必要です。
臨床調査個人票は申請時から遡って原則6ヶ月以内に作成されたものとなります。この臨床調査個人票の様式は厚生労働省のホームページ（別ウィンドウで開きます。）からダウンロードが可能です。
※臨床調査個人票に係る文書料は公費助成の対象にはなりません。
※疾病毎に臨床調査個人票の様式が違います。主治医（指定医）に確認の上、保健所の窓口で受け取られるか、厚生労働省のホームページ（別ウィンドウで開きます。）からダウンロードしてください。

※これまで更新案内と一緒に送付していた臨床調査個人票の紙様式については、令和7年4月以降送付を行いません。医療機関において様式を用意し、作成します。

3.世帯全員の住民票

1. 住民票は原則3ヶ月以内に発行されたもので、世帯に属する全員の方がわかる住民票謄本をご用意ください。
2. 住民票抄本では、住民票上の単身（一人暮らし）なのか複数の家族（世帯員）がいるのかの確認が取れないので、必ず住民票謄本が必要となります。

※船橋市にお住まいの方は「指定難病事務に必要な情報確認等にかかる同意書」、柏市にお住まいの方は「住民票、課税及び生活保護の情報にかかる同意書」を提出することで住民票の提出が省略可能となります。詳しくは船橋市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）または柏市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

※マイナンバー（個人番号）を用いた情報連携を希望する場合は添付を省略することができます。

4.保険情報の確認できる書類等

加入している医療保険の資格情報を確認するため、以下のいずれかをご提出（提示）ください。

　(1)健康保険証（令和6年12月1日以前に発行されたもの）の写し

　※保険証に記載された有効期限まで（期限の記載のないものは令和7年12月1日まで）使用可能です。

　(2)保険者から交付された「資格情報のお知らせ」又は「資格確認書」の写し

　※「本人・家族の別」（被保険者か被扶養者か）の記載がない「資格情報のお知らせ」では、原則として受付できません。

　(3)マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの

　※窓口で申請する場合は画面の提示でも可

上記のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバー情報連携により保険情報を確認しますので、マイナンバー（個人番号）を提出してください（6.個人番号調書及び個人番号確認・本人確認に必要な書類 参照）

確認書類等の提出範囲

1. 被用者保険の方は本人と被保険者
2. 被用者保険以外の方は同じ保険の方全員
3. 生活保護受給者で保険に加入していない方は生活保護受給証明書を提出

　※被保険者本人が申請者（受診者）の場合の写しは一つで構いません。

5.課税証明書（自治体によっては「所得証明書」と呼ばれる場合があります）

申請者が加入している健康保険の種類によって提出していただく方の範囲が異なります。

詳しくは、課税証明の提出範囲確認表をご確認ください（ご不明な場合は管轄の保健所にお問い合わせください）

• 課税証明書の提出範囲確認表（PDF：69KB）

※船橋市にお住まいの方は「指定難病事務に必要な情報確認等にかかる同意書」、柏市にお住まいの方は「住民票、課税及び生活保護の情報にかかる同意書」を提出することで課税証明書の提出が省略可能となる場合があります。詳しくは船橋市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）または柏市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

課税証明書の注意点

1. 税証明は当該年度（申請月の属する年度）のものになります。ただし申請が4月～6月の
   場合には、前年度のものをご提出してください。
2. 更新申請の場合は、当該年度（申請月の属する年度）のものになります。
3. 税証明は全部事項証明（収入金額等が全て記載されたもの）が必要です。

※原則として（非）課税証明書を提出して頂きますが、「一年分の所得金額の合計」及び「市町村民税の均等割・所得割の金額」が記載されていれば市町村発行の「市町村民税・県民税特別徴収税額の決定、変更通知」の提出でも構いません。

ただし、加入している医療保険の所得区分の確認の際に健康保険組合から（非）課税証明書の提出が求められる場合がありますので、その場合は（非）課税証明書の提出をお願い致します。

6.個人番号調書及び個人番号確認・本人確認に必要な書類

指定難病医療費助成の支給を受けるにあたっては、受診者、申請者及び上記5で課税証明書を提出する方の個人番号（マイナンバー）を記載した調書が必要となります。

• 個人番号調書（個人番号調書（エクセル：52.4KB）、個人番号調書（PDF：427.5KB））
• 個人番号の確認及び本人の確認書類（PDF：158KB）
• 申請窓口に来た方が申請者の代理人の場合の確認書類（PDF：140KB）
• 代理権を確認する書類が用意できない場合の委任状（PDF：45.8KB）

以下は、必要に応じて提出して頂く書類です

7.収入等を確認する書類（上記5で課税証明書を提出する全員の住民税が非課税の方のみ）

課税証明書を提出する全員の住民税が非課税の場合、申請者（保護者がいる場合は保護者含む）の合計所得金額・公的年金等の収入・障害手当金等の給付の合計金額により自己負担上限額を決定します。そのため、課税証明書に記載の無い収入・給付がある場合は、その金額が分かる書類をご提出ください。

　詳しくは、【提出する全員の住民税が非課税の場合の提出書類】（PDF：316.5KB）をご覧ください。

8.同一世帯内に他に特定医療費もしくは小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類

該当者の小児慢性特定疾病医療受給者証の写しあるいは特定医療費（指定難病）受給者証の写しを提出してください。

9.軽症高額に該当することを証明する書類

指定難病の診断を受けており国の定めた病状の基準（重症度に係る部分）を満たしていない場合であっても、発症日（臨床調査個人票の発症年月日を参照）以降で、かつ申請日以前の12月以内（※）の月額医療費で、医療費の総額（保険適用される前の10割分）が33,330円（保険点数の場合3,333点）を超える月数が3月以上ある場合は、該当する期間の領収書等と医療費申告書を提出頂くと、重症度が満たされたものとして認定を受けられることがあります。

• 医療費申告書及び指定難病の治療に関する領収書等（領収書の写しや領収証明書でも可。医療費総額が33,330円を超えていれば、全ての領収書を提出する必要はありません。）（医療費申告書（エクセル：13.8KB）、医療費申告書（PDF：152.2KB））

申請日は、申請収受日（保健所で申請書類一式を受け付けた日）となります。

郵送による申請の場合は、保健所に申請書類一式が届いた日（土日、祝日、年末年始は翌開庁日）が申請収受日となります。そのため、保健所に書類を持参する場合に比べ、申請収受日が1日から数日遅くなりますので、ご注意ください。

（※）「申請日以前の12月以内」の例：令和4年4月15日が申請日の場合は、令和3年5月1日～令和4年4月15日の期間

10.「高額かつ長期」に該当することを証明する書類

階層区分が「一般1」、「一般2」、「上位」のいずれかに該当し、過去に指定難病または小児慢性特定疾病患者として認定されていた方について、申請日から遡って12月以内に指定難病または小児慢性特定疾病に係る医療費総額（医療保険適用前の10割相当額）が50,000円を超える月が6月以上ある場合、自己負担が軽減される制度です。以下のいずれかの書類を提出してください。

高額かつ長期について（PDF：722.1KB）

• 指定難病特定医療費自己負担限度額管理手帳または小児慢性特定疾病自己負担上限額管理ノートの写し
• 医療費申告書及び治療に関する領収書等（領収書の写しや領収証明書でも可。医療費総額が50,000円を超えていれば、全ての領収書を提出する必要はありません。 （医療費申告書（エクセル：13.8KB）、医療費申告書（エクセル：13.8KB））

11.境界層該当証明書（指定難病の患者に係る特定医療費）

管轄の福祉事務所（生活保護担当課）から交付された場合に提出してください。

12.千葉県特定医療費（指定難病）受給者証の写し

更新申請される方は、受診者の特定医療費（指定難病）受給者証の写しを提出してください。

保健所等一覧表（申請・相談窓口）

申請者の住所地を管轄する健康福祉センター（保健所）に書類を提出し、手続を行う必要があります。

なお、千葉市にお住まいの方は、手続が異なりますので、千葉市ホームページ（別ウィンドウで開きます。）をご確認ください。

• 各保健所一覧のページ