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申請方法について

申請に必要な書類

(1)千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書（様式1）

申請書のダウンロードはこちら
千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書（様式1）（エクセル：26KB）
千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書（様式1）（PDF：49KB）

注意事項

更新申請の方は受給者番号欄には、現在受けている受給者番号を記入してください。
複数の医療機関を受診している場合は、受給者証が必要な医療機関の全てを記入してください。

(2)医師の診断書（様式7）

診断書のダウンロードはこちら
医師の診断書（様式7）（エクセル：17KB）
医師の診断書（様式7）（PDF：43KB）

(3)保険情報の確認できる書類等

下記のいずれかをご提出ください。

　(1)健康保険証（令和6年12月1日以前に発行されたもの）の写し

　※保険証に記載された有効期限まで（期限の記載のないものは令和7年12月1日まで）使用可能です。

　(2)保険者から交付された「資格情報のお知らせ」又は「資格確認書」の写し

　※「本人・家族の別」（被保険者か被扶養者か）の記載がない「資格情報のお知らせ」では、原則として受付できません。

　(3)マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」を印刷したもの

　※窓口で申請する場合は画面の提示でも可

(4)特定疾病療養受療証の写し

血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方のみ