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申請方法について

申請に必要な書類

(1)千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書（様式1）

申請書のダウンロードはこちら
千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書（様式1）（エクセル：26KB）
千葉県先天性血液凝固因子障害等治療研究費申請書（様式1）（PDF：49KB）

注意事項

更新申請の方は受給者番号欄には、現在受けている受給者番号を記入してください。
複数の医療機関を受診している場合は、受給者証が必要な医療機関の全てを記入してください。

(2)医師の診断書（様式7）

診断書のダウンロードはこちら
医師の診断書（様式7）（エクセル：17KB）
医師の診断書（様式7）（PDF：43KB）

(3)健康保険証の写し

(4)特定疾病療養受療証の写し

血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方のみ