4.特定施設に係る届出書の作成｜水質汚濁防止法のてびき

「押印を求める手続の見直し等のための環境省関係省令の一部を改正する省令」の施行に伴い、届出書に押印等が不要になりました。

ただし、押印等の無い届出書を提出する場合は、届出者の本人確認を行う（提出者の所属や氏名を確認できる書面の提示を求める）ことがありますので、御協力をお願いいたします。
なお、これまで通り、押印等のある届出書を提出する場合は、本人確認を省略いたします。

※窓口の混雑を避けるため、書類を提出される際は、事前に各地域振興事務所の担当者に御連絡ください。

届出様式(一式)

様式一式（PDF：252.2KB）

様式一式（ワード：201.1KB）

届出様式(個別)

様式第1 (第3条関係)	特定施設設置(使用、変更)届出書別紙1特定施設の構造別紙2特定施設の使用の方法別紙3汚水等の処理の方法別紙4排出水の汚染状態及び量別紙5排出水の排出系統別の汚染状態及び量別紙6用水及び排水の系統別紙7有害物質使用特定施設の構造別紙8有害物質使用特定施設の使用の方法別紙9汚水等の処理の方法別紙10特定地下浸透水の浸透の方法別紙11特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統別紙12有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造別紙13有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備別紙14有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法別紙15用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統）事業平面図(第1図) 特定施設を含む操業の系統図(第2図) 汚水等の処理の系統図及び処理施設の主要寸法(第3図) 事業場の位置及び排出水が主たる公共用水域へ至るまでの経路(第4図)	様式第1（PDF：131.5KB）様式第1（ワード：72.4KB）
構造規制添付書類	有害物質使用特定施設及び有害物質貯蔵指定施設の構造基準等の確認表	構造規制添付書類（PDF：71KB）構造規制添付書類（エクセル：51.8KB）
様式第2の2 (第3条関係)	排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書	様式第2の2（PDF：68.2KB）様式第2の2（ワード：42.5KB）
様式第5 (第7条関係)	氏名等変更届出書	様式第5（PDF：53.1KB）様式第5（ワード：38.6KB）
様式第6 (第7条関係)	特定施設使用廃止届出書	様式第6（PDF：55.6KB）様式第6（ワード：38.8KB）
様式第7 (第8条関係)	承継届出書	様式第7（PDF：67.7KB）様式第7（ワード：39.4KB）
様式第8 (第9条関係)	水質測定記録表	様式第8（PDF：55.3KB）様式第8（ワード：38.3KB）
様式第11	事故時の措置に係る届出書様式第11号の2(別紙)	様式第11（PDF：78.2KB）様式第11（ワード：40.5KB）
委任状	委任状	委任状（PDF：21.4KB）委任状（ワード：34.4KB）

様式第1
(第3条関係)

特定施設設置(使用、変更)届出書

別紙1特定施設の構造
別紙2特定施設の使用の方法
別紙3汚水等の処理の方法
別紙4排出水の汚染状態及び量
別紙5排出水の排出系統別の汚染状態及び量
別紙6用水及び排水の系統
別紙7有害物質使用特定施設の構造
別紙8有害物質使用特定施設の使用の方法
別紙9汚水等の処理の方法
別紙10特定地下浸透水の浸透の方法
別紙11特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統
別紙12有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造
別紙13有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備
別紙14有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法
別紙15用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統）
1. 事業平面図(第1図)
2. 特定施設を含む操業の系統図(第2図)
3. 汚水等の処理の系統図及び処理施設の主要寸法(第3図)
4. 事業場の位置及び排出水が主たる公共用水域へ至るまでの経路(第4図)