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自立支援医療（更生医療）の様式例

様式例一覧

• 自1 判定依頼書（ワード：42.4KB）／自1 判定依頼書（PDF：84KB）
• 自2-1 自立支援医療要否意見書（一般）（ワード：33.2KB）／自2-1 自立支援医療要否意見書（一般）（PDF：97.7KB）
• 自2-2 自立支援医療要否意見書（腎・移植）（ワード：60.4KB）／自2-2 自立支援医療要否意見書（腎・移植）（PDF：145.3KB）
• 自2-3 自立支援医療要否意見書（免疫）（ワード：23KB）／自2-3 自立支援医療要否意見書（免疫）（PDF：78.7KB）
• 自2-4 自立支援医療要否意見書（小腸）（ワード：22.9KB）／自2-4 自立支援医療要否意見書（小腸）（PDF：68.3KB）
• 自2-5 自立支援医療要否意見書（音声・言語・そしゃく）（ワード：22.9KB）／自2-5 自立支援医療要否意見書（音声・言語・そしゃく）（PDF：82.4KB）
• 自2-6 自立支援医療要否意見書（肝・移植）（ワード：23.2KB）／自2-6 自立支援医療要否意見書（肝・移植）（PDF：74.6KB）
• 自3 取下書（ワード：20.9KB）／自3 取下書（PDF：35.8KB）

申請時必要書類

視覚障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-1 自立支援医療要否意見書（一般）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

聴覚、平衡機能の障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-1 自立支援医療要否意見書（一般）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-5 自立支援医療要否意見書（音声・言語・そしゃく）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

肢体不自由

• 自1 判定依頼書
• 自2-1 自立支援医療要否意見書（一般）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

心臓機能障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-1 自立支援医療要否意見書（一般）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

じん臓機能障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-2 自立支援医療要否意見書（腎・移植）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

小腸機能障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-4 自立支援医療要否意見書（小腸）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

免疫機能障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-3 自立支援医療要否意見書（免疫）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

肝臓機能障害

• 自1 判定依頼書
• 自2-6 自立支援医療要否意見書（肝・移植）
• 身体障害者診断書・意見書の写し
• 身体障害者手帳の写し（備考欄を含む）

更生相談の手引

• 更生相談の手引-自立支援医療（更生医療）-表紙・目次（PDF：77.1KB）
• 更生相談の手引-自立支援医療（更生医療）-本文（PDF：685.2KB）　
  【本文】には、自立支援医療（更生医療）の概要 、自立支援医療（更生医療）の適用範囲及び支給内容、支給認定の有効期間 、自立支援医療費（更生医療）の支給開始 、交付日予約について 、判定を必要としない場合、判定省略について、他法サービスとの調整 、自立支援医療費（更生医療）支給までの流れ、継続ケースの更新方法の改定について、自立支援医療（更生医療）の要否判定（審査）日 、判定依頼に係る事務手続（じん臓機能障害・免疫機能障害）、判定依頼に係る事務手続（その他の障害）、自立支援医療費（更生医療）に係る関連法規 国通知等について掲載されています。
• 更生相談の手引-自立支援医療（更生医療）-様式例集（PDF：177KB）