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緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書

【厚生省令第11条第5項の様式例】

緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書

○○○○　様

1. あなたの状態が下記のABCをすべて満たしているため、緊急やむを得ず、下記の方法と時間等において最小限度の身体拘束を行います。
2. ただし、解除することを目標に鋭意検討を行うことを約束いたします。

記

• A　入所者（利用者）本人又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い
• B　身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する看護・介護方法がない
• C　身体拘束その他の行動制限が一時的である

個別の状況による 拘束の必要な理由
身体拘束の方法 〈場所、行為（部位・内容）〉
拘束の時間帯及び時間
特記すべき心身の状況
拘束開始及び解除の 予定	月　日　時から 　　月　日　時まで

上記のとおり実施いたします。

令和　年　月　日

　　　施設名　代表者　　印

　　　記録者　　印

（利用者・家族の記入欄）

上記の件について説明を受け、確認いたしました。 　令和　年　月　日 　　　氏　名　　印 　　　　（本人との続柄）

 

【厚生省令第11条第5項の様式例】

　　　　　○○○○　様

緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録

月日時	日々の心身の状態等の観察・再検討結果	カンファレンス参加者名	記録者サイン

 

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