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千葉県地域生活連携シート（千葉県参考様式）について

目的

　「千葉県地域生活連携シート」は、医療と介護サービスをスムーズに提供することを目的に、居宅介護支援事業所や介護老人福祉・保健施設等の介護支援専門員（ケアマネジャー）と病院の担当者、かかりつけ医、訪問看護師等が利用者（患者）の情報を共有するための千葉県参考様式です。

　介護報酬の「通院時情報連携加算」「入院時情報連携加算」及び「退所時情報提供加算」の算定にも活用できます。また、診療報酬の「入院時支援加算」「入退院支援加算」「介護支援等連携指導料」「退院時共同指導料」等の関係職種間の情報共有にも活用できます。

　本シートの活用により、利用者（患者）の身体機能に合ったケアや退院時の円滑な地域生活への移行が可能となるものと考えていますので、地域の実情に応じて御活用ください。

利用方法

A表【千葉県地域生活連携シート（入院時等）】

　居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等の担当介護支援専門員が、介護サービス利用者の在宅での日頃の状況を把握するために記入し保管しておくほか、入院時にその情報（A表）を医療機関に送付するものです。

B表【千葉県地域生活連携シート（退院時）】

　居宅介護支援事業所や地域包括支援センター等の担当介護支援専門員と病院の担当者、かかりつけ医、訪問看護師等が利用者（患者）の退院の際、B表を活用し必要な情報を共有し、介護支援専門員が居宅サービス計画の作成等に活用するものです。

地域での活用

　地域の実情に応じ、項目の追加等の様式変更を行うことは可能です。
　また、保管場所などのルールについて地域で検討し関係者間で共有し活用してください。

個人情報の取扱い

　本シートには、利用者（患者）の身体機能等、多くの個人情報が含まれておりますので、取り扱いには最大限の注意を払ってください。
　本シートの記入又は送付に当たっては、必ず本人又は家族の同意を得てください。

　運用に当たっては、「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に沿い、各自・各所属が責任を持って個人情報を取り扱ってください。

様式ダウンロード

【A表】千葉県地域生活連携シート（入院時等）＜平成30年7月版＞

• 千葉県地域生活連携シート（入院時等）（エクセル：344KB）
• 千葉県地域生活連携シート（入院時等）（PDF：190KB）

【B表】千葉県地域生活連携シート（退院時）＜平成30年7月版＞

• 千葉県地域生活連携シート（退院時）（エクセル：382KB）
• 千葉県地域生活連携シート（退院時）（PDF：193KB）

手引き＜令和6年11月版＞

• 手引き（PDF：458KB）

リンク

（1）令和5年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 医療・介護連携の推進に向けた情報提供のあり方にかかる調査研究事業（PDF：2,937.1KB）

（2）国の様式例（令和6年10月時点）

• 入院時情報連携加算に係る様式例（入院時情報提供書）＜在宅版＞（エクセル：244.2KB）
• 入院時情報連携加算に係る様式例（入院時情報提供書）＜在宅版＞（PDF：206.9KB）
• 退院・退所加算標準様式（エクセル：20.2KB）
• 退院・退所加算標準様式（PDF：169KB）
• モニタリングに係る情報連携シート（エクセル：75.1KB）
• モニタリングに係る情報連携シート（PDF：262.4KB）

（3）令和6年度介護報酬改定について

（4）令和6年度診療報酬改定について

（5）在宅医療・介護連携に係る相談窓口（千葉県内市町村）