第十一号様式（第十一条第一項第一号、第二項第一号及び第三項第一号）

　建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第11条第１項（第11条第２項・第11条第３項）の規定により、次のとおり建築物の現況について報告します。

　　　　　年　　月　　日

　千葉県知事　　　　　様

建築物の所有者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　	
１
	建築物の所有者の住所・氏名
（法人の場合は所在地・名称）	

電話番号	
２	敷地の地名地番		
３

	建築物の概要

	用　　途		階　　数		
		延べ面積		建築面積		
		構　　造		
４	現況の調査を実施した年月日	年　　月　　日	
５

	調査者の資格
住所・氏名
建築士事務所名
	（　　）建　 築 　士（　　）登録　第　　　　号

（　　）建築士事務所（　　）登録　第　　　　号
電話番号　　　　　　　　　	
６

	調査結果

		
※受付欄	※　　　決　　　裁　　　欄	※　決裁年月日	
年　　月　　日		年　　月　　日	
第　　　　　号		係員氏名
	
係員氏名				
　注
　　１　※印のある欄は記入しないでください。
　　２　６欄には、建築物の耐震改修の促進に関する法律第５条第３項第１号に規定する耐震関係規定への適合状況、新築及び増改築の履歴、建築物の維持管理状況等について記載し、それらが確認できる図書及び写真等を添付してください。