第十号様式（第十条）

　　　　　年　　月　　日　第　　　　号で認定された計画認定建築物の耐震改修の工事が完了したので、建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第10条の規定により、次のとおり報告します。
　　　　　年　　月　　日

　千葉県知事　　　　　様

認定事業者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　	
１
	認定事業者の住所・氏名
（法人の場合は所在地・名称）	

電話番号	
２	敷地の地名地番		
３

	計画認定建築物の概要

	用　　途		階　　数		
		延べ面積		建築面積		
		構　　造		
４	耐震改修の完了の年月日	年　　月　　日	
５

	備考

		
※受付欄	※　　　決　　　裁　　　欄	※　決裁年月日	
年　　月　　日		年　　月　　日	
第　　　　　号		係員氏名
	
係員氏名				

　注　※印のある欄は記入しないでください。