海岸保全区域占用料減免申請書
令和　　年　　月　　日　　
　　　千葉県知事　　　　　　　様
申請者（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　
（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　

　　使用料及び手数料条例第５条第３項の規定により、次のとおり海岸保全区域占用料を免除されますよう申請いたします。
　１　占用料の額
　２　免除申請額
　３　理　　　由