土地占用料減免申請書
令和　　年　　月　　日　　
千葉県知事　　　　　　様
申請者（住　所）　　　　　　　　　　　　　　　
（氏　名）　　　　　　　　　　　　　　　

　　使用料及び手数料条例第５条第３項の規定により、次のとおり土地占用料を免除されますよう申請いたします。
　１　占用料の額
　２　免除申請額
　３　理　　　由